Tóm tắt: Tác giả công bố kết quả nghiên cứu 415 trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia) ở 2.150 cặp hiếm muộn được khám và điều trị tại Bệnh viện chuyên khoa Nam học và Hiếm muộn Hà Nội.

Phương pháp nghiên cứu: Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh và giải phẫu (do đường dẫn hay không do đường dẫn tinh); các phương pháp can thiệp chẩn đoán (PESA; TESA; Biopsy.chụp ống dẫn tinh…); phân tích biến đổi nội tiết tố sinh dục bằng kỹ thuật ELISA; mô học tinh hoàn.

Kết quả: Azoo do đường dẫn 37.49% (155/415) và không do đường dẫn 62,65% (260/415). Các thủ thuật PESA-TESA – Biopsy: 84.57% (351/415); có tinh trùng trong mào tinh và nhu mô tinh hoàn: 40.17% (141/351): không tinh trùng; nhu mô tinh hoàn teo, xơ hóa: 59.82% (210/ 351). Kết quả Phân tích nội tiết tố sinh dục 2 nhóm (n=60 và 84): FSH: 4.47; 22.55 IU/l; LH :5.50; 18.16 IU/l; Testos 21.16; 14.54 nmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có và không có tinh trùng trong tinh hoàn. Mô học tinh hoàn ở nhóm có tinh trùng và nội tiêt tố sinh dục trong giới hạn bình thường ít thay đổi, biến đổi nhiều ở nhóm không tinh trùng, rối loạn nhiễm sắc thể, tinh hoàn ẩn…

STUDY INFERTILITY IN THE MEN BECAUSE AZOOSPERMIA

Abstract: The author published the results of research studies 415 male infertility cases have no sperm in semen in 2150 infertile couples was examined and treated at Andrology and Infertility hospital of Ha Noi.

Methods: Sort cause and anatomy (do not obstruction vas deference and non-obstruction vasdeferent). The diagnostic method of intervention (PESA; TESA; Biopsy. Vasography …) analyze changes sex hormone by ELISA techniques; sex chromosome; testicular, histology.

Results: Azoo obstructively 37.49% (155/415 and non-obstructively 62.65% (260/415). MESA, PESA-TESA-biopsy..: 84.57% (351/415) is sperm in epididymisand testicular parenchyma: 40.17% (141/351): No sperm testicular parenchyma atrophy, fibrosis: 59.82% (210/351); reproductive hormones: FSH: 4:47; 22:55 IU/l LH: 5:50; 18:16 IU/l; Testos 21:16; 14:54 nmol/l the difference is statistically significant between groups with and without sperm in the testicles, respectively. Histology in testicular sperm group and sex hormones in normal limits do not change, and degradation in the group without sperm, chromosome disorders…

Keywords: azoospermia/male infertility/obtructive and non-obstructive/ clinical classificaion.

Hình minh họa

Đặt vấn đề:

Trong những năm gần đây, chẩn đoán và điều trị vô sinh có nhiều tiến bộ. Thành công của thụ tinh ống nghiệm (1978), và ICSI (1992)[5] mở ra tương lai mới trong điều trị vô sinh, đặc biệt là không tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia). Cũng nhờ đó mà phân loại azoospermia trên lâm sàng cũng đơn giản và hiệu quả hơn. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, nguyên nhân, tỷ lệ và những biến đổi nội tiết sinh dục, mô học tinh hoàn …của hệ sinh sản trong vô sinh không tinh trùng trong tinh dịch.

Trong nước, đã có nghiên cứu sử dụng tinh trùng lấy từ tinh hoàn hay mào tinh bằng các thủ thuật MESA. PESA, TESE.TESE hoặc PESE ở bệnh nhân được chẩn đoán vô sinh do azoo không tinh trùng để hỗ trợ sinh sản.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 415 vô sinh nam do không tinh trùng trong tinh dịch, nhằm mục tiêu:

1.Phân tích những biến đổi về Nội tiết sinh dục, mô học tinh hoàn ở nhóm do đường dẫn và không do đường dẫn.

2.Phân loại azoo do đường dẫn và không do đường dẫn,nguyên nhân gây bệnh.

2, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 415 nam giới không tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia) trong 2.150 cặp vô sinh được khám và điều trị tại Bệnh viện chuyên khoa Nam học và Hiếm muộn Hà Nội từ 1-2006-đến 1-2010.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

• Phân tích Tinh dịch đồ theo chuẩn WHO (1999)
• Phân tích Nội tiết sinh dục (Nhóm do đường dẫn và không do đường dẫn).
• Các thủ thuật can thiệp: PESA; MESA; PESE; TESA; TESE- Biopsy.
• Mô học tinh hoàn.
• Nhiễm sắc thể.
• Chụp ống dẫn tinh.

Phân loại Vô sinh: Theo Giải phẫu (do đường dẫn và không do đường dẫn); Theo nguyên nhân;

2.3. Xử lý số liệu thống kê

Theo chương trình Excel và SPSS.

So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình dựa vào test Student hay còn gọi là test T

3. Kết quả nghiên cứu

Bảng 3.1. Nội tiết sinh dục:

Nhận xét: Sự khác biệt giữa nhóm do đường dẫn so với chỉ số bình thường không khác nhau (p<0.05);những thay đổinhóm Không do đường dẫn khác biệt có ý nghia thống kê (p>0,05)
Bảng 3.2. Can thiệp thủ thuật chẩn đoán:

Ghi chú: Can thiệp thủ thuật vào mào tinh và tinh hoàn: 84.57% (351/415), mào tinh 40.17% nhu mô tinh hoàn: 59.82% ;

Bảng 3.3. Nhiễm sắc thể giới tính

Bảng 3.4. Phân loại theo Sinh bệnh học

Ghi chú: 1.Teo tinh hoàn; 2. Rối loạn Nhiễm sắc thể giới tính; 3.Tinh hoàn lạc chỗ; 4.Giãn tĩnh mạch tinh; 5. Tiền sử quai bị; 6. Không rõ.nguyên nhân.

Bảng 3.5. Phân loại theo đường dẫn

Ghi chú: CBAVD: Không ống dẫn tinh bẩm sinh; Tắc ống dẫn tinh mào tinh (ODT-MT)

4. Những biến đổi về nội tiết, mô học tinh hoàn:

Xét nghiệm tinh dịch đồ, chúng ta có được chẩn đoán: Vô sinh nam do không tinh trùng? Trong 2150 cặp có 415 không tinh trùng trong tinh dịch, tỷ lệ: 19,30% (415/2150), tương tự báo cáo của Hendry, Stanwel-Smith and (1984)[3]. Azoo chiếm khoảng 10-20% trong phân tích mẫu tinh dịch. Sau khi người bệnh được chẩn đoán xác định là vô sinh do không tinh trùng trong tinh dịch, chúng tôi tiến hành các xét nghiệm và thủ thuật can thiệp:

Khi nghiên cứu Azoo, một số tác giả [4, 6, 8] cũng đưa ra qui trình khám, xét nghiệm những mô hình này rất có giá trị trong nghiên cứu tìm nguyên nhân gây bệnh.

Nội tiết sinh dục có tác động trực tiếp đến sinh tinh qua chu trình: Đồi thị- tuyến yên và tinh hoàn. Bởi sự giải phóng FSH, LH… tác động đến recepter của tế bào leydigs và Sertoly theo tác động Fiedback …

Trong bảng 3.1. Cho thấy: FSH, LH và Testosteron bình thường ở nhóm azoo do đường dẫn thể hiện khả năng sinh tinh, cũng như tình dục ít biến đổi. Nhưng nhóm azoo không do đường dẫn FSH; LH tăng cao và Testosteron giảm có ý nghĩa ( với p<0,001). Kết quả là do thương tổn không hồi phục của nhu mô tinh hòan. Những thay đổi này, vừa là hậu quả, lại là nguyên nhân gây rối loạn chức năng sinh tinh cũng như tình dục. Một số tác giả [1; 2; 4; 5; 7] nhận thấy kết quả của FSH, LH và Testosteronthay đổi nhiều ở nhóm azoo.

Để xác định chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị. Chúng tôi tiến hành can thiệp các thủ thuật (Bảng 3.2) thám sát mào tinh (n=141), tinh hoàn (n=210), chụp ODT (n=17), phân tích NST (n=152). Thực hiện kỹ thuật MESA, TESA, PESA… Marc Goldstein, [6] mô tả và Uchechukwu I.O. Ezeh [8] áp dụng rất hiệu quả.

Qua bảng 3.2. chúng ta thấy, hầu như bệnh nhân không tinh trùng được can thiệp thủ thuật ở MT và tinh hoàn 84,57% (351/415). Thủ thuật này rất hữ ích trong chẩn đoán, xếp loại và tiên lượng điều trị [1;5;7].

Mô học tinh hoàn kết hợp hoặc không phẫu thuật bộc lộ ống dẫn tinh là chuẩn vàng để xác định khiếm khuyết sinh tinh do tắc là nguyên nhân azoo [2; 4; 5;7].

Trong mẫu sinh thiết, mô học tinh hoàn hầu như bình thường ở nhóm không ODT và tắc ODT-MT. Còn nhóm azoo không do đường dẫn, nhu mô tinh hoàn thương tổn, lòng ống sinh tinh giãn rộng lấp đầy khoảng mỡ hoặc keo hóa, tế bào dòng tinh ngừng trưởng thành, chỉ có tế bào sertoly và xơ hóa ống, nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Friedler, S., Raziel, A., Strassburger, D. et al.[3]; Leon Speroff and Marcafritz [5]; Silber, S.J., Alagappan, R., Brown, L.G. and Page, D.C [7]. Tinh trùng từ mào tinh dễ lấy hơn bằng kỹ thuật MESA hoặc PESA. Khi mà không lấy tinh trùng từ mào tinh được do xơ hóa hay không có mào tinh hoặc sản xuất tinh trùng kém và sinh tinh thưa thớt, thì sử dụng kỹ thuật TESA (Testicular sperm aspiration). TESE lấy rất nhiều mảnh sinh thiết bé hoặc mảnh lớn từ mỗi tinh hoàn là qui trình tìm tinh trùng trong nhóm này [2, 3].

Nhiếm sắc thể: Trong các mẫu phân tích Nhiễm sắc thể giới tính (n= 172), bất thường NST 12,79% (22/172) hội chứng Klinefelter 15; chuyển đoạn 4, mất vi đoạn: 3. Nhiều tác giả Silber,et al, 1998 [7], Uchechukwu I.O. Ezeh (2000)[8]. Cũng gặp nguyên nhân azoo do hội chứng Klinerfelter, hoặc chuyển đoạn, mất vi đoạn của NST giới tính.

Phân loại: Không tinh trùng trong tinh dịch có nhiều cách, như: trước, tại và sau tinh hoàn hoặc phân theo theo sinh bệnh học. Bảng 3.5. cho thấy, teo tinh hoàn- rối loạn sinh tinh gặp nhiều nhất, sau đó là không ODT bẩm sinh 70; tắc ODT- MT 85: Các nguyên nhân khác như rối loạn NST(n=22), Tiền sử mắc bệnh quai bị: 6,98% (n=29), giãn tĩnh mạch tinh (15), tinh hoàn lạc chỗ (14): và không rõ nguyên nhân (n=14).

Chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 loại: azoo do đường dẫn (không ODT bẩm sinh; Tắc ống dẫn tinh, mào tinh (ODT- MT). nhóm không do đường dẫn, có ODT; MT bình thường. Trong bảng 3.4. tỷ lệ của 2 nhóm 37,45% và62,65%. Trong đó Không ODT bẩm sinh: 16,86% (70/415); tắc ODT-MT: 20,48%(85/415) nguyên do hậu quả của bệnh lây qua đường tình dục, lao mào tinh, chấn thương. Chủ yếu là tắc mào tinh,có gần túi tinh rất ít gặp chỉ gặp 3 trường hợp.Phân loại này đơn giản, nhưng lại rất hữu ích trong thực hành lâm sàng. Trên thực tế lâm sàng của chúng tôi. Cũng như nghiên cứu của nhiều tác giả: Hendry, W.F., Levison, D.A., Parkinson, M.C. et al. (1990)[4]; Uchechukwu I.O. Ezeh (2000) [8]về việc phân loại azoo hữu hiệu. Ông biện luận rằng phân loại azoo hiện tại (tắc và không tắc) thay cho mô tả lâm sàng (trước- tại và sau tinh hoàn). Hull et al., (1985)[8], rối loạn sinh tinh 60% và tắc đường dẫn 40% ở 102 bệnh nhân azoo được đánh giá bằng sinh thiết và chụp ODT đoạn xa được Matsumysa et al .1994 [8] báo cáo, trong đó không có bệnh nhân nào rối loạn phóng tinh hay suy sinh dục do thiểu năng nội tiết. Nghiên cứu hồi cứu 96 bệnh nhân azoo Sheffield [8] 58% do khiếm khuyết sinh tinh, 31% do tắc… Sự phân chia theo đường dẫn đơn giản, hữu ích trong thực hành lâm sàng. Đặc biệt tiên lượng điều trị. Nhóm do đường dẫn có thể được phẫu thuật (V-E) hoặc hỗ trợ sinh sản (ART: ICSI)[1,5] khả năng trở thành cha sinh học rất cao.

5. Kết luận

Tác giả trình bày nghiên cứu 415 vô sinh nam do azoo trong 2150 cặp hiếm muộn, chiếm tỷ lệ 19,30%. Trong đó azoo do dường dẫn 37,49 %; không do đường dẫn 62,65%. Nội tiết sinh dục (FSH, LH, Testosteron) thay đổi có ý nghĩa ở nhóm azoo không do đường dẫn.

Nguyên nhân gây bệnh bao gồm không ODT bẩm sinh, tắc ODT-MT do di chứng mắc bệnh TSD, bất thường NST giới tính, đứt đoạn, chuyển vi đoạn, … di chứng quai bị, giãn tĩnh mạch tinh, …và không rõ nguyên nhân chỉ chiếm 3,37% (14/415).

Trên lâm sàng, phân loại azoo do đường dẫn và không do đường dẫn tiện ích và rất hiệu quả trong lựa chọn phương pháp và tiên lượng điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO.

1. David Kgardner,Ariel Weissman, Colin M Howles and Zeev Shoham (2009);Textbook of AssistedReproductive Technologies; Laboratory and Clinical Perspectives
2. Ezeh, U.I.O., Taub, N., Moore, H.D.M. and Cooke, I.D. (1999) Establishment ofpredictive variables associated with testicular sperm retrieval in men with non-obstructive azoospermia. Hum. Reprod., 14, 1005–1012
3. Friedler, S., Raziel, A., Strassburger, D. et al. (1997) Testicular sperm retrieval by fine needle sperm aspiration compared with testicular sperm extraction by open biopsy in men with non-obstructive azoospermia. Hum. Reprod., 12, 1488–1493.
4. Hendry, W.F., Levison, D.A., Parkinson, M.C. et al. (1990) Testicular obstruction: clinicopathological studies. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl., 72, 396–407.

5. Leon Speroff and Marcafritz(2010). partIV- infertility. Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility, Serventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1010-1329.
6. Marc Goldstein, MD Surgical managerment of male infertility and other scrotal disordersCampbell’s Urology eighth edition (2002);44, 1532-1587
7. Silber, S.J., Alagappan, R., Brown, L.G. and Page, D.C. (1998) Microdeletions in theY chromosome deletions in azoospermic and severely oligospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection after testicular sperm extraction. Hum. Reprod., 13, 3332–3337.
8. Uchechukwu I.O. Ezeh (2000) Beyond the clinical classification of azoospermia: Opinion Ch Human Reproduction, Vol. 15, No. 11, 2356-2359, November 2000